乳腺癌专题
一、 一般常识
乳房从生物机能上来讲是哺乳器官，是人类延续的生命之泉，而且是重要的性征器官，是女性美的象征。然而，侵袭乳房的疾病繁多，尤其是乳腺癌这种人类常见的恶性肿瘤。乳腺癌是乳腺导管上皮发生的恶性肿瘤。随着人们生活水平的日益提高，生活方式不断改变，乳腺癌的发病率呈逐年上升的趋势，居女性恶性肿瘤的首位。有资料表明，全世界乳腺癌发病率每年上升的幅度为0.2-8%，在西方发达国家，每10名妇女中就有1人一生中将患乳腺患癌，乳腺癌已成为妇女的主要死因。目前我国按0.17‰的发病率推算，每年约有20万女性患此病。当然，发病率的升高趋势也可能反映了科学技术的进步，使早期乳腺癌得以发现。乳腺癌多发生于40-60岁，绝经前、后的妇女，尤其以45-49岁和60-64岁间发病率最高。
二、乳腺癌的发病原因
女性乳腺癌与下列因素有关：（1）内分泌系统功能紊乱，主要雌激素的作用，如雌酮及雌二醇的增多或雌三醇的减少；（2）遗传因素：主要是家族性，患有乳腺癌的病人的女性家属（如母亲或姐妹等）更易于发生乳腺癌；（3）乳腺的良性疾病：研究表明，乳腺囊性增生病、乳腺纤维瘤、慢性乳腺炎等与乳腺癌有关；（4）放射线及辐射：乳腺是对放射线最敏感的器官之一；（5）病毒：研究发现乳腺癌与一种致癌性RNA病毒有一定的关系；（6）其他因素：有资料表明，月经初潮早、不育、生育而不哺乳的妇女，乳腺癌的发病率较高，服用外源性激素药，如口服避孕药、治疗用的雌激素、雄激素、甲状腺素等都可以使内分泌系统平衡失调而产生影响，高脂肪、高动物蛋白、低纤维素缮食可使乳腺癌的发生率上升。
三、乳腺癌的高危险因素
根据流行病学的研究，较重要的乳癌高危险因素有：（1）月经初潮年龄过早（12岁以前），闭经过迟（52岁以后）；（2）乳腺癌家族史，特别是其母亲、姐妹曾患乳腺癌；（3）既往曾因乳腺良性病而进行手术者；（4）乳腺囊性增生症；（5）初次妊娠年龄>35岁或40以上未孕；（6）曾一侧患有乳腺癌；（7）有过多的X线胸透或胸片检查史；（8）曾患功能性子宫出血或子宫体癌者；（9）肥胖患者，尤其是绝经后显著肥胖或伴有糖尿病者。
四、乳腺癌的临床表现
乳房肿块是绝大多数（95%以上）病人首先发现的症状，肿块几乎均无疼痛，多为单个、质地较硬、表面不光滑，边缘不清。非哺乳期的妇女现出乳头溢液（乳样、血样或水样）者，部分病人可能患有乳腺癌。当然，并非所有的乳房肿块或乳头溢液者均为乳腺癌，有很多乳腺良性疾病也可引起上述征兆。持续的乳晕部位的炎症，应进行活检以排除Paget病。乳腺癌的较晚期表现为：皮肤凹陷、桔皮样变、卫星结节，乳头内缩、糜烂，乳房外形改变、肿块固定、乳房皮肤红肿和水肿、腋下或锁骨上淋巴结肿大、其他转移性表现等。
五、乳腺癌的诊断方法
1．病史：询问肿块的出现时间、部位、伴随症状及变化，月经前期发现的肿块应在月经期后复查，注意有无发病的危险或高危险因素。
2．临床体检：通过临床视诊和触诊，观察双侧乳房是否对称、形状大小是否正常，乳头位置有无内陷或抬高，乳房的皮肤有无内陷、水肿、糜烂或其他改变。采用坐位或平卧位，用手指掌面平坦轻柔触诊，依次检查乳房的内上、内下、外下及外上象限，发出肿块时应注意肿物的部位、大小、形状、硬度、表面情况及其活动度。检查腋窝和锁骨上区淋巴结是否肿大。
3．组织细胞学检查：对有乳头溢液者可作涂片细胞学检查，乳头糜烂者可进行印片细胞学检查，不明原因肿块可用细针穿刺涂片进行细胞学检查。将肿块完整切除作活组织冰冻切片检查，能够明确诊断。有些人担心组织细胞学检查会促使癌扩散而不愿作穿刺或活检检查，其实只要严格按照操作常规，并在术后1周内获得治疗，是不会带来明显的不良效果的。
4．其他辅助检查：乳房X线摄像，多用于乳腺癌的普查。B型超声波检查时乳癌的形态多不规则。热图像检查有红外线和液晶两种，肿块部位温度明显高于周围组织者癌可能性较大。
六、乳房的自我检查
80-90%以上的乳腺肿块能够由患者自己发现，而早期乳腺癌绝大多数无自觉症状。因而乳房自我检查是早期发现肿瘤的最好方法，年龄在35岁以上的妇女，尤其是伴有高危险因素的妇女，应每月进行一次自我检查。月经期前后由于乳房胀痛、充血，可使乳房出现周期性的变化，可发出乳房似有肿物。因此，自检应该在月经结束后1周左右进行。如果发现了异常变化，应立即找医师检查，以便早期诊断和治疗。
方法：（1）脱去上衣，站或坐位面对穿衣镜，两臂自然下垂，观察乳房的外形，双侧乳房是否对称，双侧乳头有否溢液、回缩，乳房皮肤是否有异常变化，如皮肤凹陷、结节、水肿等。然后在两臂上举、两臂叉腰及两臂下垂弯腰的情况下再次进行上述观察。（2）仰卧，左肩下垫一枕头，将左臂举起，用右手指掌面伸直平着触摸左乳房，由内上至内下、外下、外上，而后检查乳晕下，并注意挤捏乳头有无溢液，不要遗漏检查腋窝及腋部与乳房之间部分。并以同样的手法检查右侧乳房。检查发现乳房是否有结节、肿块、腋下淋巴结肿大或乳头溢液。
七、乳腺癌的外科治疗
手术治疗是目前治疗乳腺癌的首选方法。手术方法有：（1）乳癌根治术：范围为切除整个乳房，包括肿瘤周围至少5厘米的皮肤以及乳房周围脂肪组织，同时切除胸大肌、胸小肌及其筋膜，连同腋窝及锁骨下所有的脂肪及淋巴组织。（2）乳癌扩大根治术：包括清除胸骨旁淋巴结的乳癌根治术。（3）改良乳癌根治术：与乳癌根治术的区别在于手术保留了胸大肌或同时保留了胸大、小肌。（4）范围局限的手术：包括单纯乳房切除术、象限切除、区段切除和局部切除术。
医师将根据病人的病理临床分期以及身体情况决定具体的治疗方法。
八、乳腺癌的综合治疗及预后
乳房癌是一种好发血行转移的恶性肿瘤，远处转移无法控制是治疗失败的主要原因。因此，必须应用局部治疗方法（手术或放射治疗）和全身治疗方法（化疗或内分泌治疗）相结合，清除原发癌灶和区域淋巴结转移癌并控制体内存在的转移癌灶。综合治疗方法的选择，主要是依据患者的病理临床分期来决定。
简单地讲，对于原发肿瘤较小，腋窝淋巴结无肿大或肿大淋巴结尚活动者（Ⅰ、Ⅱ期），目前较多采用的治疗方法是：改变根治术为主的综合治疗，或原发癌局部切除合并放射治疗的综合治疗。术后是否全身治疗最常用的指标是根椐腋窝淋巴结有否转移并结合受体状态而定。对于晚期乳腺癌患者（Ⅲ期），由于此类病变较多发生血行转移，预后一般较差，所以目前多主张在明确诊断后先进行术前诱导化疗，然后根据具体情况和条件进行原发癌手术切除（多采用根治术）或放射治疗，继之再进行适当的辅助化疗或内分泌治疗。不宜手术或放疗的晚期乳腺癌也可以应用内分泌治疗或/和化疗的方法。
应用以外科手术为主的综合治疗后，乳腺癌患者一般可以获得较长的生存期，5年、10年、15年和20年的生存率分别接近70%、60%、50%和40%。影响生存率的因素很多，最主要的因素是肿瘤侵犯的范围和肿瘤的病理组织学类型。 （陈于平 杨卫平）